Informations ASP

Désignation de l'ASP (*)

Nom du responsable (*)

Prénom (*)

Donnez-vous l'autorisation à l'UNASP de diffuser le nom du Responsable de l'ASP sur son site ?
OuiNon

Email (*)

Donnez-vous l'autorisation à l'UNASP de diffuser cette adresse email sur son site ?
OuiNon

Donnez-vous l'autorisation à l'UNASP de vous inscrire à sa lettre d'information ?
OuiNon

Téléphone

Donnez-vous l'autorisation à l'UNASP de diffuser ce n° de téléphone sur son site ?
OuiNon

Autre numéros de téléphone (pour l'UNASP exclusivement)

Veuillez indiquer l'adresse postale de l'ASP. A défaut d'adresse fixe (ou si vous souhaitez ne pas communiquer l'adresse d'un domicile personnel), merci de n'indiquer que la commune principale d'intervention de l'ASP.

Adresse

Code postal (*)

Ville (*)

A propos de vos membres :

• merci de nous préciser le nombre de membres de votre association
• ainsi que leur adresse email si vous souhaitez les inscrire à notre Lettre d'information

Membres de l'ASP (*)